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长沙:医保普通门诊统筹实施细则出台 门诊看病报得越来越多了

2018-05-15 09:22:37 来源: 红网

  红网时刻见习记者 严远丹 通讯员 张一叶 长沙报道

  一个结算年度内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元,参保居民完成门诊治疗后,只需支付按政策规定的个人自负部分……

  近日,长沙市人社局、市财政局印发了《长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》(以下简称《细则》)。在重点保障参保人员住院医疗需求的基础上,将普通疾病门诊纳入医疗保险支付范围,扩大了门诊报销范围、提高了门诊支付限额及报销比例,进一步减轻了参保居民门诊医疗费用负担。

  年度门诊医疗费用最高支付限额为800元

  《细则》适用于参加了城乡居民基本医疗保险且按照参保缴费规定缴纳了基本医疗保险费的参保居民。

  《细则》规定,参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊,一个结算年度内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元,门诊统筹资金按照村卫生室的支付比例为70%,参保居民自负30%;乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%,参保居民自负40%;院校校医院或医务室支付比例为70%,参保大中专学生、以学校为单位整体参保的普通学生自负30%的标准支付。

  《细则》明确,以下费用不纳入门诊统筹资金支付范围:在非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用;享受特殊病种门诊医疗补助期间,因该病种发生的普通门诊医疗费用;已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用;住院期间发生的门诊统筹的医疗费用;应当从工伤保险基金中支付的门诊医疗费用;应当由第三人负担的门诊医疗费用;应当由公共卫生负担的门诊医疗费用。

  参保居民只需支付个人自负部分

  《细则》规定,参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后,只需支付按政策规定的个人自负部分;应由门诊统筹资金支付的部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构按月据实结算。

  城乡居民基本医疗保险普通门诊就医将实行定点管理。参保居民在办理参保手续时,可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中,自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。

  参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的,默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心(不具备定点条件的除外)为其门诊统筹医疗服务机构;参保大中专学生、以学校为单位整体参保的普通学生门诊统筹医疗服务机构为所属院校按相关规定指定的院校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。

  参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时,要出示社会保障卡,按要求在有关结算单据(或村卫生室的门诊台账)上签名认可,并留下联系电话。

  哪些门诊费用可报销?

  参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围:

  (一)村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务(含基本药物、中医药、民族医药);

  (二)《国家基本药物目录》的药品,湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品;

  (三)诊疗项目:

  1.诊查项目:血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影(DR)、心电图、黑白B超;

  2.治疗项目:洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术;

  3.门诊手术:各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术(限10岁以下)、各类关节脱位或骨折手法复位术;

  4.基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。

  (四)一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;

  (五)参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包括基本医疗服务;

  (六)其他符合国家、省、市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。

[责任编辑:邓梦菲]
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